C.長期肝病病史，應(yīng)考慮可以同時(shí)導(dǎo)致肝臟和肺臟病變的疾?。?/div>
D.病程長，活動(dòng)耐力下降及杵狀指等缺氧表現(xiàn)，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺炎相關(guān)疾??；
E.外院CT未有明顯異常，應(yīng)考慮為肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。
患兒行胸部CT平掃未見異常，肺功能測試基本正常，頸部CT僅提示雙側(cè)聲帶腫脹，咽喉腔狹窄。這些檢查提示患兒肺通氣應(yīng)該基本是正常，沒有腫瘤壓迫所致的阻塞性或限制性通氣障礙，肺氣腫、支氣管哮喘及間質(zhì)性肺病的可能性也較低。
肺部疾病中排除了肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)疾病，唯一的方向是肺血管疾病（intrapulmonary vascular disease, IPVD）。
IPVD如肺毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張、肺動(dòng)靜脈畸形和遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?；純?年前診斷為門靜脈海綿樣變性（CTPV），B超提示肝硬化（6歲），2年前半脾切除脾亢（7歲半）手術(shù)治療?；顒?dòng)后運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)紺逐漸出現(xiàn)，血?dú)夥治鎏崾綪（A-aDO2 ）67.4mm，因此鎖定肺部病變-肺血管病變。
9.鎖定肺部病變-肺血管病變，為何肺部CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常呢？（ ）
A.慢性病程，肺部血管病變廣泛而不顯著，所以CT沒有明顯異常；
B.提示小血管之間出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流，而CT無法分辨這種細(xì)微改變；
C.長期肺部病變，肺內(nèi)出現(xiàn)了通氣/血流比例失調(diào)，從而導(dǎo)致缺氧；
D.肺部為非原發(fā)病變，肝臟病變導(dǎo)致代謝異常所致，累及廣泛而細(xì)小的血管，所以CT無法識(shí)別。
長期的嚴(yán)重肝病導(dǎo)致門脈高壓、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧差增加三聯(lián)征，即為肝肺綜合征（HPS）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性肝病中肝肺綜合征的發(fā)生率為5%~29%。大量的前毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺底靜脈交通支開放與形成，胸膜“蜘蛛痣”形成，此外還導(dǎo)致血管擴(kuò)張因子和收縮因子失衡，從而最終導(dǎo)致肝肺綜合征。
患兒查體“面部和頸部散發(fā)性皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張癥”也驗(yàn)證了這種推斷。而這種彌漫性肺血管病變，CT不能完全體現(xiàn)出來。因此，推斷發(fā)紺的病因是肝肺綜合征。
肝肺綜合征，在肝臟或門脈疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺內(nèi)血管擴(kuò)張、氣體交換障礙、動(dòng)脈血氧合作用異常，導(dǎo)致的低氧血癥及一系列病理生理變化的臨床病癥。
圖二：肝肺綜合征患兒嘴唇發(fā)紺和杵狀指
HPS多見于各種類型的肝硬化，也見于急慢性重癥肝炎、α2抗胰蛋白酶缺乏癥、Budd-Chiari綜合征、血吸蟲病等。
HPS低氧血癥的特征之一是通氣功能異常不明顯，這種低氧血癥主要和氧彌散障礙有關(guān)，而這恰好能解釋患兒外院肺功能檢查正常的結(jié)果。
可行肺一氧化碳彌散功能檢查，是HPS早期診斷簡單易行的指標(biāo)。
我院血?dú)夥治鯬CO2 27.8 mmHg，PO2 66.5 mmHg，SpO2 86.2mmHg，P(A-aDO2) 67.4mm。提示明顯血氧飽和度降低，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-aDO2)）明顯升高。由于肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可在PaO2下降之前即有所升高，是反應(yīng)早期動(dòng)脈缺氧的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。
在正常生理?xiàng)l件下吸空氣時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差為10mmHg左右，高于15mmHg就有臨床意義，而患兒高達(dá)67.4mmHg。此外，值得一提的是，單純肺泡-動(dòng)脈氧分壓差升高尚不能確定HPS 的診斷，直立位低氧血癥是HPS的特征性表現(xiàn)，即平臥位轉(zhuǎn)位直立位后PaO2下降達(dá)5%以上或超過4mmHg?；純褐绷⒀躏柡投?8%~82%，仰臥位血氧飽和度82%~88%，吸氧后血氧飽和度可升至92%~95%。
2004年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）肝病；
（2）P(A-aDO2)等于或超過15mmHg；
（3）CEE陽性。行肺部高分辨CT及肺功能檢查除外潛在的慢性肺疾病。
因此，診斷考慮：1.肝肺綜合征；2.肝硬化；3.門靜脈海綿樣變性；
圖三：肝肺綜合征肺內(nèi)分流的病理生理機(jī)制
圖四：肝肺綜合征低氧血癥的發(fā)生機(jī)制
肝肺綜合征目前缺乏特效藥物，小規(guī)模的臨床試驗(yàn)提示大蒜添加可改善缺氧癥狀，唯一的治療方法是肝移植。
致謝本案例來自廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2018年8月15日兒內(nèi)科病例討論，本文根據(jù)筆者發(fā)言內(nèi)容改編。在此，特別感謝呼吸科精彩病例匯報(bào)和分析，同時(shí)感謝參與病例討論的所有同事。
文中題目為引導(dǎo)讀者思考而設(shè)置，答案非唯一，僅供參考。
【參考答案】
1.ACE；2.A；3.ABD；4.BCD；5.B；6.A；7.A；8.CE；9.ABD
參考文獻(xiàn)：
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2.王成，胡春艷.兒童發(fā)紺的診斷和治療.實(shí)用兒科臨床雜志，2011（13）：1061-1063
3.Am J Case Rep,2017; 18: 1-6
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新
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