腹部B超未見明顯異常，全腹部CT平掃示：1、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及直腸內(nèi)積糞多；2、盆腔內(nèi)少量積液。血常規(guī)、尿常規(guī)、臟器生化、血淀粉酶/脂肪酶、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析和凝血功能等未見明顯異常。
■ 急性闌尾炎，可伴有發(fā)熱，血常規(guī)常有WBC升高，CRP升高，可以表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，隨后為固定右下腹疼痛，且B超?？梢婈@尾腫大、滲出或周圍積液。小桐除了腹痛，無伴隨癥狀，血常規(guī)及CRP完全正常，定位左下腹和臍周，腹部B超和腹部CT未見異常，不支持急性闌尾炎。
■ 急性胰腺炎，常繼發(fā)于膽道炎癥性疾病或結(jié)石，可有暴飲暴食誘因，兒童少見，且定位多為左上腹，或可引起全腹部疼痛，血淀粉酶、脂肪酶升高明顯，腹部B超及CT可有提示，小桐的情況不支持急性胰腺炎。
■ 腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，腸穿孔腹痛呈持續(xù)性且腹膜刺激征明顯，腸梗阻典型表現(xiàn)為“痛、吐、脹、閉”，這些病都與小桐的臨床表現(xiàn)及輔助檢查不相符。
小桐臨床表現(xiàn)突出，驗血及影像學(xué)檢查卻一無所獲。醫(yī)生覺得很蹊蹺，于是再次詳細(xì)詢問病史。小桐自述“看見白色細(xì)細(xì)蟲子隨大便排出……”，家長表示沒有看到。當(dāng)再詳細(xì)問是否能確定有蟲子排出、蟲子形態(tài)，小桐卻好像被問懵了，說不出所以然。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，寄生蟲病較以前明顯減少，城市寄生蟲病則更是少見，欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)偶可見寄生蟲病。目前，兒童寄生蟲病較為常見的主要是蛔蟲病和蟯蟲病，偶可遇到廣州管圓線蟲等其他少見寄生蟲感染。
■ 蟯蟲病多見于幼兒，典型表現(xiàn)為睡眠時肛周瘙癢，掰開肛門可見細(xì)小如絲的蟯蟲爬出。蟯蟲病較少表現(xiàn)為單純腹痛，且大兒童少見，因此小桐為蟯蟲病的可能性不大。
■ 蛔蟲病，多見于鄉(xiāng)下兒童，可由于蛔蟲大量繁殖出現(xiàn)腹痛，蛔蟲喜歡鉆頂，可導(dǎo)致膽道蛔蟲病，出現(xiàn)急性腹痛，疼痛多定位在右上腹?；紫x病常?？梢砸姷较x體從大便排出，蟲體大，容易發(fā)現(xiàn)。小桐腹痛定位為左下腹和臍周疼痛，雖自述有蟲體排出，卻未能準(zhǔn)確描述。事實(shí)上，蛔蟲蟲體大，隨大便排出，小女孩看到多會有驚恐，而告訴家長，況且小桐居住城市，沒有不潔飲食，腹痛定位也支持，是蛔蟲病的可能性不大。
■ 廣州管圓線蟲主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎，典型表現(xiàn)為劇烈頭痛，腰穿顱內(nèi)壓增高，腦脊液白細(xì)胞稍升高，外周血可見嗜酸性粒細(xì)胞增高，與小桐的臨床表現(xiàn)不符，因此小桐是廣州管圓線蟲感染的可能性不大。
醫(yī)生認(rèn)為，患兒疼痛起來很劇烈，但是目前抽血及B超、CT未見異常，診斷沒有方向。目前檢查暫時排除急腹癥，建議到廣州婦兒中心消化科就診，查胃鏡及腸鏡檢查，了解是否存在胃腸道病變情況。
次日，家長在當(dāng)?shù)剞k理自動出院，到廣州婦兒中心就診。門診消化科醫(yī)生認(rèn)為，患兒臨床表現(xiàn)突出，定位明確，不能排除急腹癥可能，需要急診留觀并行初步檢查。
小桐腹痛難忍，急診醫(yī)生聯(lián)系外科醫(yī)生會診，認(rèn)為腹部B超和CT檢查都沒事，建議按內(nèi)科處理。
進(jìn)入急診留觀區(qū)后，小桐仍有多次腹痛發(fā)作，兒內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為外科醫(yī)生不考慮急腹癥，急診科也只能是暫時對癥處理。給予非甾體抗炎藥止痛、通便及緩解胃腸道痙攣，但這些都難以止痛。
我們知道，在明確病因之前，是否使用強(qiáng)力止痛藥（如嗎啡等麻醉藥品）存在爭議，因其掩蓋病情，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。正因如此，家長和患兒都非常焦慮，認(rèn)為醫(yī)生不作為。
一方面是兒內(nèi)科認(rèn)為是急腹癥，需要緊急處理；另一方面是兒外科醫(yī)生認(rèn)為沒有手術(shù)探查指征，暫時先內(nèi)科處理。孩子劇烈腹痛無法緩解，小桐媽媽急得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。兒內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為，需要再次行腹部彩超檢查，卻遭到家長拒絕；家長認(rèn)為外院已經(jīng)做過彩超及CT檢查，醫(yī)生純粹為了檢查而檢查。
小桐媽媽說，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議她到消化科行胃腸鏡檢查，希望盡快讓消化科會診后收入院，且無論什么原因?qū)е赂雇?，都要先給小桐止痛。
4.你認(rèn)為應(yīng)該先給強(qiáng)力止痛藥嗎（ ）
A.小桐腹痛難忍，應(yīng)該給；B.診斷不明確前，強(qiáng)力鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致病因掩蓋及疾病加重。
消化科還沒會診，況且急診科醫(yī)生并不認(rèn)為小桐是消化系統(tǒng)疾病，胃腸鏡檢查也未必會有新的發(fā)現(xiàn)。
顯然，雖然都是為了患兒考慮，但由于患方要求和醫(yī)生考慮內(nèi)容不一樣，導(dǎo)致家長對醫(yī)療的不滿。
急診科醫(yī)生認(rèn)為，小桐為急腹癥可能性大，再次（第2次）聯(lián)系外科，商量是否符合外科手術(shù)或腹部探查指征，但再次被值班的外科醫(yī)生否決。
那么，小桐腹痛原因究竟是什么呢？是否有緊急腹部探查的指征？該如何進(jìn)一步檢查明確病因？診斷和鑒別診斷思路如何？
第一步
腹痛定性
（1）急慢性；（2）功能性還是器質(zhì)性；（3）疼痛性質(zhì)、程度和發(fā)作特點(diǎn)。
慢性間歇性腹痛：腹痛發(fā)作時間可長可短，從數(shù)分鐘、數(shù)小時以至數(shù)日不等，有完全正常不痛的發(fā)作間歇期。這種疼痛，多數(shù)可找到器質(zhì)性病因。如，膽囊或膽管結(jié)石則呈陣發(fā)性的右上腹或中上腹的絞痛，可放射至右肩胛區(qū)，若伴發(fā)熱、黃疸則更提示為膽系疾病，在發(fā)作間期可無癥狀。
小桐腹痛1周，急性加重，腹痛發(fā)作時劇烈難忍。臨床特征可歸納為急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重，也應(yīng)按急性腹痛處理。
第二步
腹痛定位：根據(jù)腹痛部位判斷病變器官；
腹腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段決定腹痛的部位。
（1）從傳入神經(jīng)分布的特點(diǎn)定位：
腹部多數(shù)器官，如胃、小腸、肝、膽、胰，神經(jīng)分布是雙側(cè)對稱性的，疼痛多在腹中線；
有些器官，如腎、輸尿管和卵巢，神經(jīng)分布主要在側(cè)面，腹痛多為一側(cè)性。
（2）從腹部器官胚胎來源定位：
源于前腸發(fā)育來的器官，如食管遠(yuǎn)端、胃十二指腸、肝膽、胰腺，傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段為T5-T9，腹痛在劍突與臍之間；
源于中腸發(fā)育來的器官，如小腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸的右2/3，傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段為T8-T11及L1，疼痛在臍周；
源于后腸發(fā)育來的器官，如橫結(jié)腸的左1/3，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸、直腸、肛管、輸尿管和膀胱，傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段為T11-L1，疼痛常在臍與恥骨之間。
小桐臍周疼痛，按壓排斥不明顯；左下腹劇痛、拒按，提示左下腹為病灶可能性大，臍周可能為放射痛。從傳入神經(jīng)分布特點(diǎn)看，小桐為單側(cè)疼痛，常見病變器官為腎、輸尿管和卵巢；從腹部器官胚胎來源定位看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官為源于后腸發(fā)育來的器官。
兩種定位中，交叉器官為腎和輸尿管，常見疾病為泌尿系結(jié)石。但小桐腹部彩超未見結(jié)石，且尿常規(guī)正常，不支持該診斷。
實(shí)際上，與四肢、頭面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往并不十分準(zhǔn)確。腹部定位雖然有一定規(guī)律可循，卻有明顯個體差異，包括神經(jīng)分布的變異和疼痛定位變異。臨床上出現(xiàn)不典型腹痛時，在鑒別診斷時應(yīng)該考慮到變異，不能墨守成規(guī)。
第三步
腹痛伴隨癥狀
伴隨發(fā)熱，常提示炎癥、膿腫、組織壞死和結(jié)締組織??；
伴隨嘔吐，常提示食管、胃部病變，也可能系反射性嘔吐，如慢性肝病和膽道疾??；
伴腹瀉，常提示病變在腸道，如慢性腸炎、腸結(jié)核、腸易激綜合征和慢性血吸蟲病等寄生蟲感染；
伴膿血便，常提示慢性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎；
伴血便，常提示病變在下消化道，如腸結(jié)核、克羅恩病、結(jié)腸息肉和美克爾憩室等；
伴精神癥狀，常提示心因性疾病。
小桐表現(xiàn)為單純劇烈腹痛，伴隨癥狀不明顯，嚴(yán)重腹痛時偶有惡心和嘔吐，發(fā)作次數(shù)和嘔吐量都很少，從伴隨癥狀似乎沒有特別發(fā)現(xiàn)。
第四步
體格檢查及輔助檢查
患兒輔助檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；體格檢查人偏消瘦，臍周輕壓痛，左下腹劇痛，拒按。
5.腹痛除了注意腹腔臟器疾病之外，還應(yīng)關(guān)注哪些腹外疾?。浚? ）
A.胸部疾病，如肺炎、心包炎和肺靜脈栓塞；B.代謝性疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和高脂蛋白血癥；C.風(fēng)濕免疫性疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和結(jié)節(jié)性動脈炎；D.神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如偏頭痛、癲癇和周圍神經(jīng)炎等；E.其他，如溶血性貧血、鉛中毒和汞中毒等。
那么，小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢？
我們不妨總結(jié)一下病史：學(xué)齡期女童，腹痛一周，加重2天，劇痛難忍，間歇發(fā)作，非持續(xù)性，間歇期無腹痛，但有腹膜刺激征。定位在左下腹，臍周輕壓痛，血液檢查、腹部B超及全腹部CT未見異常。
病程一周，可歸類為急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重；從傳入神經(jīng)分布的特點(diǎn)來看，腹痛一側(cè)性，考慮腎、輸尿管和卵巢的器質(zhì)性病變可能性大；從腹部器官胚胎來源看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官為源于后腸發(fā)育來的器官。
若為消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如梗阻、穿孔、化膿性病變和腹膜炎，多為持續(xù)性加重，較少出現(xiàn)完全間歇期。小桐腹痛有間歇期，定位明確，逐漸加重，應(yīng)考慮消化系統(tǒng)外的腹部臟器病變可能，如泌尿生殖系統(tǒng)器官。主要見于泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宮外孕、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥和睪丸扭轉(zhuǎn)等。
尿常規(guī)正常，基本可排除泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎和泌尿系感染；沒有停經(jīng)史和陰道流血，腹痛非持續(xù)性，且無脈搏細(xì)弱、出冷汗和暈厥等休克征象，可排除宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢濾泡破裂。那么，可能性最大的就是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多見于中年女性，兒童罕見，若病變在右側(cè)，則易誤診為急性闌尾炎。臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，甚至因劇痛而休克。小桐腹痛已1周，加重2天，呈間歇性，似乎不符合卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。況且，如果是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，腹部B超和全腹部CT可能也會有所提示。
6.根據(jù)上述資料，小桐會是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)嗎？（ ）
A.是；B.不是。
如果扭轉(zhuǎn)的卵巢可因體位改變復(fù)位，而疼痛暫時緩解，是否可能因此出現(xiàn)間歇期呢？
本病好發(fā)于中年女性，如果發(fā)生于兒童意味著卵巢腫瘤可能？
主治醫(yī)生決定再次行腹部B超檢查，重點(diǎn)排查泌尿生殖系統(tǒng)超聲檢查。小桐媽媽認(rèn)為醫(yī)生過度檢查，而不幫忙解決實(shí)際問題，曾一度拒絕，經(jīng)過解釋再次排查的必要性，才勉強(qiáng)答應(yīng)。
急查生殖系統(tǒng)B超，經(jīng)過兩位資深超聲科醫(yī)生確認(rèn)：不排除卵巢蒂扭轉(zhuǎn)可能！
左卵巢旁近子宮右后方可見一螺旋狀中等回聲包塊35×29×35mm，可見該包塊與左側(cè)卵巢相連。隨后，外院CT檢查本院會診顯示：盆腔左側(cè)腰大肌旁似見一類圓形密影，周圍見環(huán)形低密度影包繞。
再次請外科會診，考慮有手術(shù)探查指征。術(shù)中探查腫瘤來源于左側(cè)卵巢，大小約3.5*3*3cm，包膜完整，表面紫黑色，與左側(cè)子宮部分粘連，予切除腫瘤并送病理活檢。
回顧病例，為何診斷如此曲折？有何啟示？