患兒外院及我院行心臟彩超檢查均未見明顯心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，因此不考慮法洛四聯(lián)癥等心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的先心病所致的發(fā)紺。
相對于心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常所致的先心，心外結(jié)構(gòu)異常先心所致的發(fā)紺也很常見，如肺靜脈異位引流，患兒曾行心臟彩超及心導管檢查未見異常，因此也不太符合心外先心病所致的發(fā)紺，必要時可行更接近生理解剖的心臟及大血管CT檢查。
8.患兒為何會出現(xiàn)肺性發(fā)紺？（ ）A.頸部CT提示雙側(cè)聲帶腫脹，咽喉狹窄，需考慮上呼吸道梗阻所致的發(fā)紺；
B.病程長，感染性疾病和腫瘤性疾病的可能性低，應(yīng)該考慮風濕免疫病可能；
C.長期肝病病史，應(yīng)考慮可以同時導致肝臟和肺臟病變的疾�。�
D.病程長，活動耐力下降及杵狀指等缺氧表現(xiàn)，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺炎相關(guān)疾��；
E.外院CT未有明顯異常，應(yīng)考慮為肺內(nèi)動靜脈分流。
患兒行胸部CT平掃未見異常，肺功能測試基本正常，頸部CT僅提示雙側(cè)聲帶腫脹，咽喉腔狹窄。這些檢查提示患兒肺通氣應(yīng)該基本是正常，沒有腫瘤壓迫所致的阻塞性或限制性通氣障礙，肺氣腫、支氣管哮喘及間質(zhì)性肺病的可能性也較低。
肺部疾病中排除了肺實質(zhì)、肺間質(zhì)疾病，唯一的方向是肺血管疾病（intrapulmonary vascular disease, IPVD）。
IPVD如肺毛細血管瘤樣擴張、肺動靜脈畸形和遺傳性出血性毛細血管擴張癥�；純�4年前診斷為門靜脈海綿樣變性（CTPV），B超提示肝硬化（6歲），2年前半脾切除脾亢（7歲半）手術(shù)治療�；顒雍筮\動耐力下降，發(fā)紺逐漸出現(xiàn)，血氣分析提示P（A-aDO2 ）67.4mm，因此鎖定肺部病變-肺血管病變。
9.鎖定肺部病變-肺血管病變，為何肺部CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常呢？（ ）
A.慢性病程，肺部血管病變廣泛而不顯著，所以CT沒有明顯異常；
B.提示小血管之間出現(xiàn)動靜脈分流，而CT無法分辨這種細微改變；
C.長期肺部病變，肺內(nèi)出現(xiàn)了通氣/血流比例失調(diào)，從而導致缺氧；
D.肺部為非原發(fā)病變，肝臟病變導致代謝異常所致，累及廣泛而細小的血管，所以CT無法識別。
長期的嚴重肝病導致門脈高壓、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧差增加三聯(lián)征，即為肝肺綜合征（HPS）。據(jù)文獻報道，慢性肝病中肝肺綜合征的發(fā)生率為5%~29%。大量的前毛細血管擴張，肺底靜脈交通支開放與形成，胸膜“蜘蛛痣”形成，此外還導致血管擴張因子和收縮因子失衡，從而最終導致肝肺綜合征。
患兒查體“面部和頸部散發(fā)性皮膚毛細血管擴張癥”也驗證了這種推斷。而這種彌漫性肺血管病變，CT不能完全體現(xiàn)出來。因此，推斷發(fā)紺的病因是肝肺綜合征。
肝肺綜合征，在肝臟或門脈疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺內(nèi)血管擴張、氣體交換障礙、動脈血氧合作用異常，導致的低氧血癥及一系列病理生理變化的臨床病癥。
圖二：肝肺綜合征患兒嘴唇發(fā)紺和杵狀指
HPS多見于各種類型的肝硬化，也見于急慢性重癥肝炎、α2抗胰蛋白酶缺乏癥、Budd-Chiari綜合征、血吸蟲病等。
HPS低氧血癥的特征之一是通氣功能異常不明顯，這種低氧血癥主要和氧彌散障礙有關(guān)，而這恰好能解釋患兒外院肺功能檢查正常的結(jié)果。
可行肺一氧化碳彌散功能檢查，是HPS早期診斷簡單易行的指標。
我院血氣分析PCO2 27.8 mmHg，PO2 66.5 mmHg，SpO2 86.2mmHg，P(A-aDO2) 67.4mm。提示明顯血氧飽和度降低，肺泡-動脈氧分壓差（P(A-aDO2)）明顯升高。由于肺泡-動脈氧分壓差可在PaO2下降之前即有所升高，是反應(yīng)早期動脈缺氧的一項敏感指標。
在正常生理條件下吸空氣時肺泡-動脈氧分壓差為10mmHg左右，高于15mmHg就有臨床意義，而患兒高達67.4mmHg。此外，值得一提的是，單純肺泡-動脈氧分壓差升高尚不能確定HPS 的診斷，直立位低氧血癥是HPS的特征性表現(xiàn)，即平臥位轉(zhuǎn)位直立位后PaO2下降達5%以上或超過4mmHg�；純褐绷⒀躏柡投�78%~82%，仰臥位血氧飽和度82%~88%，吸氧后血氧飽和度可升至92%~95%。
2004年歐洲呼吸病學會HPS診斷標準：
（1）肝��；
（2）P(A-aDO2)等于或超過15mmHg；
（3）CEE陽性。行肺部高分辨CT及肺功能檢查除外潛在的慢性肺疾病。
因此，診斷考慮：1.肝肺綜合征；2.肝硬化；3.門靜脈海綿樣變性；
圖三：肝肺綜合征肺內(nèi)分流的病理生理機制
圖四：肝肺綜合征低氧血癥的發(fā)生機制
肝肺綜合征目前缺乏特效藥物，小規(guī)模的臨床試驗提示大蒜添加可改善缺氧癥狀，唯一的治療方法是肝移植。
致謝本案例來自廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2018年8月15日兒內(nèi)科病例討論，本文根據(jù)筆者發(fā)言內(nèi)容改編。在此，特別感謝呼吸科精彩病例匯報和分析，同時感謝參與病例討論的所有同事。
文中題目為引導讀者思考而設(shè)置，答案非唯一，僅供參考。
【參考答案】
1.ACE；2.A；3.ABD；4.BCD；5.B；6.A；7.A；8.CE；9.ABD
參考文獻：
1.劉以俊，李濤.2016年國際肝移植學會實踐指南：肝肺綜合征與門脈性肺動脈高壓的診斷與管理.臨床肝膽病雜雜志，2016（10）：1838-1842
2.王成，胡春艷.兒童發(fā)紺的診斷和治療.實用兒科臨床雜志，2011（13）：1061-1063
3.Am J Case Rep,2017; 18: 1-6
本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新
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