疼痛如果有具象，會是一柄巨大的鋼針，朝腰椎一側猛地扎入，讓人疼得直不起身來，又彎不下腰去。
顏悅就是在這種尷尬的姿勢中，幾乎喪失了走路的能力。顏悅26歲，是上海一家互聯(lián)網(wǎng)公司的普通職員。她年輕，無病史，只是一個在公園散步的普通周末，疼痛從天而降，毫無預兆，不容商量。
在接下來的兩三個月，身體里的這根針并沒有消失。有一次，疼痛發(fā)作，她癱在床上，吃飯都坐不起來。腰部承受不了上半身的重量，上洗手間，需要兩手撐在馬桶邊緣，再扒著旁邊的洗衣機起身。時刻用雙手撐著整個身子，這樣一來，連褲子也沒法自己提。她愣在原地，冷汗和眼淚一起流下。
疼痛稍稍緩解時，顏悅在上海一家三甲醫(yī)院掛了脊柱外科。不到一分鐘，醫(yī)生對著一張顯示無異常的X光片，下了診斷，沒問題，很正常，坐辦公室的很多都這樣。她離開醫(yī)院，只帶走一句“多休息”的醫(yī)囑和滿肚子疑惑。
疼痛科醫(yī)生路桂軍從來不對病人說“你沒事兒”。從事疼痛治療近三十年，他理解患者對這句話的反感，“沒事兒為什么會疼？沒事兒找你干嘛？是我真的沒事，還是你覺得我沒事？”
人體的精密程度，遠遠超過了目前醫(yī)學儀器能檢測到的范圍。有些疼痛沒有章法，成因復雜，又極度個性化。路桂軍通常會告訴病人：“如果病沒查清楚，咱們先把疼止住，一邊查一邊看。”
路桂軍是北京清華長庚醫(yī)院的疼痛科主任。 在他的疼痛門診里，你還可以見到穿著裙子，甚至是止尿褲的成年男性。那大多是會陰痛的患者。因為私密部位疼痛，有的人只能用單邊臀部坐著，或者撅著屁股。內(nèi)褲的一點輕微摩擦，都可能讓他們痛不欲生。有人因為腳疼，須得站在門口不停地跺腳。有的腰痛患者，甚至是跪著來的。候診區(qū)的每一分鐘，對他們而言都格外漫長。門診有專門的陪診護士，時不時過去安撫患者。
這里幾乎集齊了所有的疼痛樣本——跳疼、漲疼、酸痛，抽筋一樣的痛。有的像撕扯、有的像擠壓。有人覺得有蟲子咬，有針扎、又或是刀刺一樣的、電擊一樣的、火燒火燎一樣的疼。
進了診室的病人，路桂軍都會問幾個常規(guī)問題：哪兒疼？怎么疼？多長時間了？疼痛給你帶來了什么？
圖 | 路桂軍（前排左一）在門診
有位29歲的女患者，全身肌肉刺痛，有時是牽拉伴隨著火辣的痛感。晚上怕冷，但一進入被窩，溫度一高，瞬間有刀割般的痛襲來，疼得她直接從床上跳起，只能坐到天明。發(fā)作厲害時，連往皮膚上吹一口氣都疼。痛到?jīng)]有辦法，她會用頭撞墻。不能結婚，沒法工作，家人為了給她治病，連房子都賣掉了。
可她仍是“一切正常”的那一類。這位患者跑過許多醫(yī)院的科室，骨科、風濕免疫、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科檢查都沒問題。尿、血、心電圖、肌電圖、肝功能、胸部X光也沒有任何異常。碰到路桂軍后，她才最終被診斷為“微量元素中毒”。
其他門診看不了、沒法治的疑難雜癥，都流向了疼痛科室。除此之外，還有一些沒有科室可收，沒有“治療意義”的晚期癌癥病人。路桂軍曾有一名患者，是一位喉癌晚期的老大爺。那種疼痛，像是無時無刻有很多蟲子在撕咬骨頭。老人全身發(fā)黃，消瘦得厲害。老奶奶心疼老伴，但沒有任何辦法。路桂軍理解這些患者，“當他睡覺時，你想抱抱他都沒有機會，因為他痛苦地蜷縮著。”
在疼痛門診，他至少可以幫病人止痛。
疼痛不僅僅是其他疾病的伴隨癥狀。當某一部位疼痛持續(xù)兩個月以上，就是慢性疼痛，應該被視為一種獨立的疾病。
1995年，美國疼痛學會主席 James Campbell 提出將疼痛列為“第五大生命體征”，疼痛感就像脈搏、體溫、呼吸和血壓一樣，應該成為定期評估的一種檢測指標。醫(yī)學倫理學家也認為，緩解疼痛應該被視為一項基本的人權，缺乏足夠的緩解疼痛，可以與發(fā)生醫(yī)療事故，甚至是執(zhí)行酷刑相提并論。
而在中國，直到2007年，衛(wèi)健委才發(fā)布文件，正式明確成立“疼痛科”。亞洲慢性病協(xié)會理事長郭躍在接受采訪時說道：“我們過去都是按照發(fā)病部位來設立科室，最終的目的是把病治好。但疼痛科不一樣，它遵從的是另一套邏輯，它關注人的感受，這是我覺得醫(yī)學進步到今天，更應該去努力的方向。”
偏見
疼痛通常分為十個等級。
一到二級是輕微疼痛。如同蚊蟲叮咬，用力鼓掌，或是很細的針頭刺入皮膚。扯頭發(fā)、輕微燙傷，是三到四級疼痛。五到七級疼痛，大概是切菜切到手指頭，吃壞東西時引發(fā)腸胃炎，又或是骨折時的疼痛。偏頭疼可能達到7-8級，女性分娩的疼痛大多在8-9級。
最頂端的，是被稱為“天下第一痛”的三叉神經(jīng)痛，和晚期腫瘤壓迫神經(jīng)導致的癌性疼痛，它們在10級疼痛的行列中。曾有癌癥患者形容，那種疼痛可比生孩子遭罪多了。生孩子，疼一疼就過去了，癌痛是每天24小時地疼，每一分鐘都被無限拉長，沒有盡頭。
路桂軍曾對一些癌癥患者做過調(diào)查，假如現(xiàn)在有兩個治療方案，一個是帶著痛苦活十年，另一個是沒有疼痛，幸福地活一天，要選哪一個？九成以上的病人選擇了只活一天。同樣令人震驚的，是對疼痛的漠視。一位丈夫帶妻子來看病，對著路桂軍埋怨：“我這媳婦兒，是白天哼哼，晚上唱歌（疼痛呻吟）。”他的愛人患有纖維肌痛，這是一種多見于女性的全身性肌肉骨骼疼痛。因為缺少足夠的認知，很多患者常常耗費兩年以上，平均就診3.7個醫(yī)生才能確診。
在過去，纖維肌痛被認為是一種心理疾病，很多女性還會被醫(yī)生告知，這一切只是心理作用。周圍人也會誤解，覺得她們沒事找事，無病呻吟。纖維肌痛有個被污名化的外號，叫做“公主病”。比起妻子遭受的折磨，他更多地聊起自己的痛苦：“太他媽煩了，人生有幾大不幸，漏鍋，破房子，病老婆。”
湖南的一個小姑娘，自己一個人到北京找路桂軍看病。她得了上頜牙齦惡癌腫瘤，張不開嘴，敲掉一顆牙，吃飯只能靠吸食。她特別痛苦，身邊卻沒有親人陪著，她說，家人不理解，也沒人相信她的痛感真的有那么嚴重。“人皮又不是樹皮，當然是要疼的”，這樣的說法，同樣也出自一些醫(yī)生。他們將疼痛視為“病還沒好全”的必然。開止疼藥只是一種流程上的需要，最后有沒有止住疼痛，他們并不真的關心。
圖 | 路桂軍領醫(yī)生團隊在病房與病人交流
據(jù)一些媒體報道，很多大醫(yī)院的院長也覺得疼痛科可有可無。“他們認為疼痛科是一個輔助科室，最大的作用是幫病人緩解疼痛，而不是治愈某種疾病，所以發(fā)展空間和意義都不大。”路桂軍記得，科室發(fā)展初期，有個因為腰椎間盤突出導致坐骨疼痛的患者找他看病。疼痛控制以后，患者跟他的遠房親戚，也是同一家醫(yī)院的一名骨科大夫提起：“到你們醫(yī)院看了疼痛科，效果還不錯。”骨科大夫卻笑他：“你腦子有病啊？你這種情況就是骨科病。路大夫就是我做手術的時候幫我打麻藥的，他會看�。宽敹嗯c止痛藥，將來不吃藥又疼了。”
只有具備同理心的醫(yī)生，才能看到真正的患者。他們傷痕遍布，身心滲出血水。路桂軍尤其注重跟患者的交流方式。問診時，有些疼痛病人傾訴欲很強，只要病人愿意聊，他就會聽，不會用兩三句話打發(fā)病人。有些病重患者起身困難，仰視醫(yī)生容易有壓迫感的，就要盡量把床升高一點；如果病人側臥不能翻身，則需要蹲下來，眼神低于對方。前段時間，路桂軍給一名從基層來的男患者檢查腰腿，為了幫對方緩解疼痛，他輕輕摸了摸患者的腰。從檢查床下來時，男人佝僂著身子擦眼淚。“我剛才是弄疼你了嗎？”路桂軍問�；颊呋卮鹫f：“哪里是弄疼我了，我來北京7天，看了好幾個醫(yī)院的專家號，其他大夫只是問，只有你碰了碰我。”醫(yī)生的一個簡單的行為，都能讓患者感覺自己是被關心和了解的。
疼的社會學成因
疼痛不止在于肌體。
2019年清明節(jié)，路桂軍從一位患者家屬那里得知，他的一個慢性內(nèi)臟痛的病人剛剛跳樓身亡。為了弄清楚病人為什么自殺，路桂軍專程從北京坐飛機到患者所在的南方小城參加葬禮�；颊叩牡艿苜|問他：“你不遠萬里跑到這里來，有這個精力，如果好好研究專業(yè)，把病治好，他還會出事嗎？”
這讓路桂軍感到委屈，因為就在前不久，這位患者還在一個問診網(wǎng)站上給他留言，說自己的疼痛已經(jīng)緩解了80%。
在這場葬禮上，路桂軍才了解到，患者是當?shù)匦∮忻麣獾娜宋�，也是給單位帶來很多榮譽的團隊領導。
自殺前夜，他和朋友約好了第二天吃火鍋，睡覺之前，還跟妻子道了一句晚安。等到病人離世，親屬們才從他的種種行徑反應過來，他一定是得了抑郁癥。
“所以說，痛苦是多維度的。”路桂軍說。即便一個人擁有怎樣的種種頭銜和社會地位，一旦患病，無法給予，只就能向別人索取，隨之而來的，是價值感、意義感的坍塌。“如果這種失控不能被有效地承接，即使身體的疼痛得到有效控制之后，他依然難以活下去。”
在接觸病人的過程中，路桂軍發(fā)現(xiàn)，疼痛與心理密切相關。至今為止，他做疼痛心理研究已經(jīng)有十年的時間。
在門診里，遇到棘手的疑難雜癥，他通常會再追問一個問題：“發(fā)病之初，有沒有一件不愉快的事發(fā)生，現(xiàn)在想起來依然放不下？”
這個問題的答案，總會指向疼痛表象背后那些隱蔽又復雜的過往。一位30多歲，受婦科疼痛困擾的女白領，其疼痛的來源，是她12歲那年，打掃衛(wèi)生時，從高處跌落，導致處女膜撕裂。在那之后，她一直認為自己是個不完整的女孩。后來結婚生子，丈夫因為工作外調(diào)，兩個人不再像以前那么親密，她便認定，丈夫是因為這件事嫌棄她。
這就是典型的心因性疼痛。
在另一次出診時，路桂軍問到這個問題時，一位50多歲，患有全身多處疼痛的內(nèi)蒙古女患者，臉上的眼淚瞬間掉落。
四年前，她的孩子在上班路上遭遇車禍離世。那份工作，是這位母親托人幫兒子安排的，在一個臨時工廠打工，離家四公里。原本，她看不慣孩子畢業(yè)半年都沒有工作，在家里閑躺，于是天天催他出去找工作。上班的第二個月，孩子就被車撞死了。
她一直放不下，認定孩子是被自己害死的。在那之后，身上開始出現(xiàn)疼痛的癥狀。妹妹不理解她：“你有完沒完？孩子都死了四年了。”所有的親人也都勸她放下。
作為一名同樣從事安寧療護的疼痛科醫(yī)生，路桂軍了解，有些親屬對逝去的親人依戀很深，這種情況，不是要讓對方放下，而是要給愛一個去處。路桂軍告訴她：“孩子就在你的心里。你一定能感受到，天冷了，你跟孩子說注意加衣，他會回答你，媽媽你也注意保暖。你跟孩子說晚安，孩子會說，媽媽做個好夢。”
那位母親露出驚訝的神情，趴在桌子上哭得更厲害了。她說，昨天來醫(yī)院看病的時候，她感受到了兒子叮囑她，媽媽保重。
路桂軍按照精神相關的疼痛問題給她開了藥。那天下班，離開診所的時候，老兩口站在門口，非要給路桂軍塞個三百塊的紅包，被拒絕后，對他鞠了躬才離開。
忍是一種暴力來疼痛門診的病人，多數(shù)疼痛分級在中度（3～6分）以上，如果不是疼得吃不下飯，睡不著覺，大多數(shù)人不會想到上醫(yī)院，“因為在東方文化中，忍痛是種美德”。“能忍”，無論是身體的疼痛，還是忍受人生的無奈、不公，都是國人的一項“傳統(tǒng)美德”。
對于男性來說，這是一種能擔當、男子氣概的體現(xiàn)，關羽刮骨療傷的故事，長久以來，都被當作一種道德典范傳頌。
而對女性而言，忍痛也是要求女性犧牲的“受難文化”，是衡量女性是否“賢良淑德”的標準。
在山東講課時，路桂軍曾經(jīng)碰到一個病人，她本身也是一個醫(yī)院的婦產(chǎn)科主治醫(yī)生。多年前，她在自己所在的醫(yī)院生孩子。結束剖腹產(chǎn)手術后，她戴上一個止疼泵。傍晚，仍感覺疼痛，值班同事幫她打了止痛針。半夜12點多，她又被痛醒，疼痛加劇，她只好叫來同事，想再打一針止痛。同事勸說她，你還戴著止疼泵，還要反復打止痛針，這樣會不會上癮，會不會產(chǎn)生依賴？科室主任也來到她病床前，對她說：“小張，你自己是醫(yī)生，你是不是剛寫了入黨申請書？”分娩的疼痛，成了成為偉大母親和合格黨員的考驗。
如今，越來越多人開始質疑這種忍耐敘事。路桂軍組織過一次患者的研討，一位哈爾濱的患者慢性疼痛病了七年，每天疼得雙腳不能著地。他非常贊同路桂軍“忍痛是種軟暴力”的說法：“如果國家民族有難，我可以忍痛上戰(zhàn)場。但在和平時期，忍痛是對疾病的縱容和對醫(yī)療技術的遷就。”
圖 | 路桂軍與病人溝通
路桂軍也并不建議患者忍痛。
疼痛有時是身體的預警信號，小病忽視久了，就拖成了大病。再者，長期忍痛，可能會造成中樞敏化，形成痛覺記憶，哪怕解決了源頭問題，患者還是會感到疼痛。祖祖輩輩流傳下來的忍痛文化，實際上也隱含著對現(xiàn)實的無奈。享受不到現(xiàn)代醫(yī)學成果時，人在疼痛面前束手無策，唯一的出路，就是靠個人意志死撐。
路桂軍曾在門診見到過奇怪的一家人，在北京天氣暖和，所有人都穿著襯衫T恤的季節(jié)，這一家三口人都穿著老式棉大衣。剛開始，路桂軍還以為是一家子得了什么怪病，后來了解才知道，他們是從甘肅特地過來看病的。16歲的女兒患有頑固性疼痛，在老家看不好，家里又沒什么錢。為了進京求醫(yī)，父親把上一季收的農(nóng)作物全都賣了，也只換了三千塊錢。好不容易掛上號，還要再等三天。因為沒有多余的錢住酒店，這個正值青春期，被疼痛折磨得寢食難安的少女，和父母一起穿著厚棉衣，在醫(yī)院旁邊的過街天橋下睡了三天。“這就是基層的慢性疼痛患者，但凡能再忍耐一分，都不會來。實在受不了了，才會幾乎傾盡所有來看病。”在這家人的背后，是基層中大批沉默的疼痛群體，以及大量得不到滿足的就診需求。
在疼痛門診，有1/5到1/4的患者是癌癥病人。在基層，至今仍有一些患者和醫(yī)生認為，嗎啡、鎮(zhèn)痛藥是毒麻藥。很多基層醫(yī)療機構也會覺得管理繁瑣，藥物利潤空間小，往往不會配備這類鎮(zhèn)痛藥。路桂軍以前有個外地癌癥患者，在醫(yī)院治療期間，每天口服嗎啡，疼痛控制得很好。但是回到了小城市，就開不到藥，加上取藥不方便，患者只能自己省著吃，從每天早晚40毫克，改成早晚20毫克，后來，連20毫克也吃不上，一天吃一粒，最終在痛苦中去世。 “只有不被關注的疼痛，沒有治不了的疼痛。”路桂軍說。
規(guī)范、有效的止痛手段從不缺少。只是，在無痛這條路上，最困難的并非疾病本身。他不止一次公開呼吁，這是一種社會性的痛�！度蛱弁次C》的作者Judy Foreman認為，在所有醫(yī)療保健服務供給的不均衡中，緩解疼痛方面的不均衡是最令人震驚的。據(jù)統(tǒng)計，約占世界人口15%的富裕國家（地區(qū)），消耗了世界嗎啡總產(chǎn)量的94%。這是是隱藏最深的不公正現(xiàn)象。這位哈佛醫(yī)學院醫(yī)學講師，憂心忡忡寫道，這個世界上有很多人痛得要死，還有很多人到死都痛。
