這個問題，本來應由影像科醫(yī)生回答更為專業(yè)。但不少放射科醫(yī)生選擇造影劑是參照所在醫(yī)院（多為綜合醫(yī)院）成人或年長兒消化道造影使用習慣。然而，新生兒有其自身的生理特點及疾病譜。
在此，結(jié)合文獻資料，我想談談自己做為一名新生兒外科醫(yī)生在臨床上的考慮和體會。錯漏之處，請包涵指正。
造影劑（又稱對比劑，contrast media）是為增強影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學制品。這些制品的密度高于或低于周圍組織，形成的對比用于某些器械顯示圖像。
根據(jù)設備的成像原理不同，
造影劑可以分為X射線造影劑、磁共振造影劑和超聲造影劑三大類。其中，X射線造影劑應用于消化道造影檢查，常用的高密度造影劑有硫酸鋇和碘制劑，低密度造影劑最常見的為空氣，常規(guī)的胸腹X片就是以氣體在消化道內(nèi)的自然分布情況判斷病情，人為灌注空氣應用較少。
碘對比劑為三碘苯環(huán)衍生物，根據(jù)其滲透壓可分為高滲、次高滲、等滲三種類別，滲透壓的高低又與其化學結(jié)構(gòu)有關。應當說明的一點是，滲透壓的高低是相對于人體血漿而言的，在一些舊的文獻資料中，“次高滲”被稱為“低滲”，是相對“高滲”而言。實際上，無論第一代或第二代，其滲透壓均較血漿高，而第一代則尤為明顯，其副作用也突出。
根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為離子型和非離子型；單體和二聚體�；瘜W結(jié)構(gòu)在此不做詳述，我們只要知道，在同等顯影效果下，“離子型”、“單體”造影劑副作用大于“非離子型”、“二聚體”。
表1：常用碘對比劑的分類和理化性質(zhì)
1、硫酸鋇
硫酸鋇是一種惰性化學物質(zhì)，不溶于水也不溶于酸，臨床上使用的是由純凈的醫(yī)用硫酸鋇粉末加水調(diào)制成混懸液。其在胃腸道內(nèi)不被吸收，可使消化道與周圍器官形成明顯對比而清晰顯影。相較于碘制劑，硫酸鋇價格低廉，且一般不會導致體液改變。但是，由于其無法被吸收，鋇劑誤吸可能引起致死性吸入性肺炎[1,2]。
鋇劑吸入性肺炎
此外，鋇劑易沉積于腸腔，可致腸梗阻、闌尾炎。對于已存在的消化道穿孔（或造影檢查引起的消化道穿孔）可致嚴重化學性腹膜炎、腹腔膿腫，甚至在腸壁形成鋇劑肉芽腫而致腸狹窄[3-5]。
鋇劑沉積導致腸梗阻
目前多數(shù)資料認為，對于懷疑有消化道穿孔的患者，禁止使用鋇劑造影以防導致鋇劑相關性腹膜炎。除此之外，在年長兒及成人，鋇劑仍為消化道造影的主流，這主要是因為其顯影效果好、價格低廉。
對于新生兒，目前雖無指南共識對鋇劑使用做詳細說明，但
綜合文獻資料及專家意見，一般認為鋇劑在新生兒造影中應當慎用，主要基于其以下特點：1）由于新生兒胃呈橫形，容易變位扭轉(zhuǎn)，食管下端括約肌不發(fā)達，且檢查時為平臥體位，極易發(fā)生反流；
2）新生兒氣道細小，誤吸后更易堵塞氣道導致嚴重并發(fā)癥，且在基層醫(yī)院可能難以及時搶救；
3）新生兒下消化道梗阻常為腸閉鎖、胎糞相關性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸等疾病，在細長、功能欠佳的結(jié)腸中行鋇劑造影更易導致鋇劑沉積；
4）有時梗阻與炎癥、穿孔難以鑒別或并存，尤其在非�？漆t(yī)院更易誤診，使用鋇劑灌腸易導致鋇劑腹膜炎[6,7]。
2、泛影葡胺
泛影葡胺是第一代碘造影劑的代表，為離子型單體結(jié)構(gòu)，其滲透壓為血漿的5~6倍，不良反應較多，最常見的包括惡心、嘔吐、疼痛和熱感等，目前臨床應用較少。
《碘對比劑使用指南》[8]
建議應盡量避免使用。對于新生兒，使用該藥行消化道造影若發(fā)生返流誤吸可導致嚴重肺水腫和化學性肺炎，也可導致腸粘膜損傷，而誘發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥[9,10]。
此外，其高滲作用易導致大量液體轉(zhuǎn)移至腸腔而導致循環(huán)血容量下降，對于有脫水、心臟病或腎功能不全的患兒亦存在潛在危險。若將泛影葡胺進行多倍稀釋，雖然滲透壓下降，但難以達到較好顯影效果。
3、碘海醇
碘海醇是第二代碘造影劑的代表，為非離子型單體結(jié)構(gòu)，其滲透壓為血漿的2~3倍，不良反應較第一代明顯減少，目前臨床應用較多。
我院碘海醇被常規(guī)用于新生兒上消化道及下消化道、血管造影。行新生兒消化道造影時，結(jié)合實際情況將其以1:1~2用生理鹽水稀釋后使用，不僅可以使其接近血漿滲透壓，減少副反應，節(jié)省檢查費用，同時也不影響影像質(zhì)量。
我院目前新生兒消化道造影使用碘海醇劑型為（350mg/ml*20ml），單價少于100元，可使用一瓶稀釋后共40~60ml，足夠滿足一次上/下消化道造影需要。即使少許反流誤吸或穿孔造影劑漏入腹腔，也未曾有發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。
此外，由于其滲透壓仍相對較高，使用碘海醇對吻合口水腫狹窄、腸粘連、胎糞相關性腸梗阻也有一定治療作用。
4、碘克沙醇
碘克沙醇是第三代造影劑的代表，為非離子型雙體結(jié)構(gòu)，其經(jīng)過加入電解質(zhì)（鈣、鈉）后成為平衡溶液，
是目前唯一與血漿等滲的對比劑。碘克沙醇理論上副反應更少，但其價格較為昂貴，目前市場上常用50ml及100ml兩種劑型，單價分別約為340元及670元，用于新生兒消化道造影性價比相對較低。
造影劑在胎糞相關性腸梗阻的治療價值
在不同文獻資料中，胎糞相關性腸梗阻存在著相互混淆的多種命名，本文不做深究 [11]。此處指不存在合并胰腺囊性纖維性病變及腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔等器質(zhì)性病變，由于胎糞粘稠排泄障礙導致的腸道梗阻，多見于低體重兒或早產(chǎn)兒。
有研究顯示，胎齡越小、首次胎糞排出時間越遲，胎糞排空時間越長 [12]。其主要原因考慮與早產(chǎn)兒胎糞成份異常導致胎糞稠厚、胃腸蠕動功能發(fā)育未全有關。
胎糞相關性腸梗阻（圖示充盈缺損為胎糞影）
相關文獻認為泛影葡胺對胎糞相關性腸梗阻有治療價值，因為過去的泛影葡胺中包含一種幫助粘稠胎糞溶解排泄的濕化因子——聚山梨酯（Tween-80）。目前的泛影葡胺中沒有Tween-80，藥效減弱，但其高滲透性對胎糞排出仍有幫助；而許多臨床醫(yī)生認為其他造影劑也一樣有效。其主要機制為促進水腫擴張腸壁將水分轉(zhuǎn)移至腸腔，減輕組織水腫，增強平滑肌收縮，稀釋腸內(nèi)容物，緩慢增加腸腔壓力促使腸液通過狹窄梗阻部位。
泛影葡胺治療胎糞相關性腸梗阻成功率約為20%~40%，出現(xiàn)腸穿孔概率為2.7%~23%。此外還有導致低血壓、休克、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風險。成功率高的報道其并發(fā)癥發(fā)生率也相對增加，研究分析考慮主要與灌腸時的對比劑、壓力大小、嘗試次數(shù)、醫(yī)生經(jīng)驗有關 [13,14]。
表2：不同胎齡新生兒胎糞排空情況
具體操作
消化道造影是了解新生兒消化道情況、鑒別有無外科干預指征的重要手段，對于新生兒其臨床應用價值較CT高。
一般來說，
以嘔吐為主要表現(xiàn)的患兒多考慮為上消化道梗阻，一般建議行上消化道造影；以腹脹為主要表現(xiàn)的患兒多考慮為下消化道梗阻，一般行灌腸造影。然而，在許多非�？漆t(yī)院，由于臨床及影像醫(yī)生對新生兒外科疾病接觸較少、造影操作需家長配合、搬動患兒易導致各種監(jiān)護管道脫落及寒冷應激反應等多方因素，消化道造影開展較少。
對存在檢查困難的患兒，大多情況下，可使用床旁注入造影劑后間斷多次拍片的方法達到診斷目的。行床旁上消化道造影時，可先拍一張腹部平片做為對比，回抽胃管排空胃內(nèi)容物后根據(jù)患兒體重情況注入10~20ml造影液，拍片根據(jù)胃充盈情況必要時再追加造影液，或等待3~5分鐘后再次拍片觀察造影劑分布情況。此方法可用于反復嘔吐患兒，主要目的是排除腸旋轉(zhuǎn)不良等原因引起的十二指腸不全性梗阻。
同樣，對于腹脹患兒，尤其是一些正在接受呼吸機治療的早產(chǎn)低體重兒，可通過床旁灌腸造影對胎糞相關性腸梗阻、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎繼發(fā)腸狹窄等疾病做出初步診斷。檢查時，可使用新生兒口腔吸痰管經(jīng)肛門插入約5cm，使用膠布或左手捏緊肛門固定管道后注入10~20ml造影劑，拍片后根據(jù)結(jié)腸充盈情況再追加造影劑量。由于造影劑基本不經(jīng)胃腸道吸收，所以使用劑量取決于顯影效果，沒有具體限制。
若利用泛影葡胺治療早產(chǎn)兒相關性腸梗阻，操作前應建立靜脈通道并保證患兒有充足水分，適當稀釋后（與水1:1~3左右）于透視下進行灌腸，讓造影劑盡量到達梗阻點近端。也有學者報道在非透視下操作安全可行，其控制灌腸液量約10~15ml/Kg，控制灌注壓力50cmHO以下 [13,15]。
總結(jié)
總的來說，對于新生兒消化道造影，雖然無指南共識專門論述，但結(jié)合相關資料，
無論是上消化道還是下消化道，若以診斷為目的，為避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應盡量選擇等滲或次高滲碘對比劑。若以治療為目的，可由具有相關經(jīng)驗的臨床醫(yī)生使用泛影葡胺或次高滲對比劑謹慎操作 [16]
。 雖然床旁多次拍片可起部分診斷價值，但對非重癥患者，仍應盡量于透視下監(jiān)測造影劑充盈動態(tài)過程以避免漏診。
本文來源：醫(yī)學界兒科頻道
